Toto je starý web ČSZIVI. Aktuální informace najdete na novém webu na adrese www.medinfo.cz.
Mapa Kontakt Přihlášení Aktuality
ČSZIVI

MEDSOFT 2004 - On-line přihláška účasti

Barevně zvýrazněné položky jsou povinné.
Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.
Příjmení:
Jméno:
Titul:
Funkce:
Pracoviště:
Ulice:
Město:
PSČ:
Telefon:
FAX:
E-mail:
WWW:
DIČ:
IČ:

Člen ČSZIVI
/student:
 ano  ne
Oběd: na 20. 4.:  ano     ne
na 21. 4.:  ano     ne
Nocleh:
v 1/1:  ano  ne
v 1/2:  ano  ne
lůžko v 1/2:  ano  ne
Spolubydlící:
Platba: Zaslána dne
za (jméno):
Částka za
vložné (Kč 1 480,- / 1 110,-)
oběd (Kč 150,-) x 
ubytování (Kč 820,- / 1 000,- / 600,-)
Celkem:

Převedeno z účtu č.:
ve prospěch účtu 221442-101/0100, variabilní symbol 2104, Milena Zeithamlová, Agentura Action M
Fakturační adresa: Adresu pro vystavení daňového dokladu vyplňujte pouze v případě, že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší.