Toto je starý web ČSZIVI. Aktuální informace najdete na novém webu na adrese www.medinfo.cz.

ČSZIVI · Akce · České · MEDSOFT 2004 · On-line přihláška účasti

MEDSOFT 2004 - On-line přihláška účasti

Barevně zvýrazněné položky jsou povinné.
Bez jejich vyplnění formulář nelze odeslat.

Příjmení:

Jméno:

Titul:

Funkce:

Pracoviště:

Ulice:

Město:

PSČ:

Telefon:

FAX:

E-mail:

WWW:

DIČ:

IČ:

Člen ČSZIVI
/student:

ano ne

Oběd:

na 20. 4.: ano ne
na 21. 4.: ano ne

Nocleh:

Spolubydlící:

Platba:

Zaslána dne
za (jméno):

Převedeno z účtu č.:
ve prospěch účtu 221442-101/0100, variabilní symbol 2104, Milena Zeithamlová, Agentura Action M

Fakturační adresa:

Adresu pro vystavení daňového dokladu vyplňujte pouze v případě, že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší.